JEMBER – BPJS Kesehatan Cabang Jember mengendus adanya praktik kecurangan dalam klaim layanan kesehatan. Temuan itu terungkap setelah audit klaim dilakukan sepanjang 2025.
Kepala Bidang SDM, Umum, dan Komunikasi BPJS Kesehatan Jember, Fuad Manar, mengatakan indikasi kecurangan ini berawal dari munculnya data anomali dalam sistem klaim.
“Data anomali itu jadi pintu masuk kita melakukan penelusuran atas potensi fraud,” ujar Fuad, Kamis (30/10/2025).
Audit menyisir data klaim sejak 2019 hingga 2020 dan menemukan ketidaksesuaian antara layanan medis yang diberikan dan klaim yang diajukan fasilitas kesehatan.
Untuk memastikan, tim BPJS Kesehatan melakukan kunjungan langsung kepada lebih dari 20 pasien. Hasilnya, sejumlah pelayanan tidak sesuai dengan rekam medis maupun tagihan yang dikirimkan ke BPJS.
“Sesuai indikasi medisnya harusnya tindakan A, tapi yang dilakukan berbeda. Namun klaim yang dibayar tetap seperti tindakan A,” ungkap Fuad.
Ia menegaskan, pasien tidak dirugikan secara finansial karena seluruh layanan tetap diberikan tanpa biaya tambahan. Namun, kesalahan prosedur terjadi di pihak fasilitas kesehatan yang mengajukan klaim tidak sesuai fakta.
Dinas Kesehatan pun telah menerbitkan surat peringatan kepada fasilitas kesehatan yang terindikasi melakukan fraud. Sanksi administratif menjadi langkah awal yang direkomendasikan BPJS Kesehatan.
“Mengingat kondisi demografi Jember yang banyak daerah periferi, sanksinya berupa peringatan dulu. Jenis pelanggaran dan besarnya kerugian jadi pertimbangan lanjutan,” jelas Fuad.
Meski belum mengarah ke ranah pidana, BPJS Kesehatan tidak menutup kemungkinan hal itu bisa terjadi bila pelanggaran terbukti berat.
Setelah temuan awal, audit menyeluruh dilakukan di seluruh rumah sakit wilayah Jember dan Bondowoso. Hasilnya, anomali tertinggi hanya muncul di beberapa rumah sakit tertentu.
Fuad tidak menyebutkan jumlah kasus maupun nominal kerugian. Ia memastikan seluruh temuan telah dilimpahkan ke Dinas Kesehatan untuk proses tindak lanjut dan pengawasan berikutnya.
